医疗质量与安全管理方案5篇(提升医疗质量与安全:五篇管理方案)

医疗质量与安全管理是医疗领域至关重要的议题。在这篇文章中,我们将探讨五篇关于医疗质量与安全管理的重要文献,深入研究如何提高医疗服务的质量、降低风险,以及保障患者的安全。这些方案将为医疗专业人员和决策者提供宝贵的见解,以提升医疗体系的效益和可靠性。

医疗质量与安全管理方案5篇(提升医疗质量与安全:五篇管理方案)

医疗质量与安全管理方案篇1

一、医疗质量管理目标

医疗质量是医院发展之本,更是各个科室的生存之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,结合我科的实际情况,特此制定该医疗质量管理方案,以求通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进中医科医疗技术水平,管理水平的不断发展,更好的为人民群众服务。

二、医疗质量管理组织及职责

(一)质控小组及成员组长、成员、

(二)质控小组职责

为了科室医疗质量而成立的质量控制小组,是医疗质量管理工作的第一责任者,其职责分述如下、

1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。

2、审校科室内的医疗规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗质量。

4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题,及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。

5、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范,并组织医师进行三基三严的培训考核。

(三)职责分工

1、组长职责

(1)全面负责医疗安全管理工作,按照部署,督促各成员认真履行职责。

(2)组织科内医务人员完成各项医疗工作,指导科内医疗工作的开展。

(3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习,完成低年资医师的带教。

(4)负责科内门诊工作的开展,每月做好各项质量检查及分析总结。

(5)及时召开科内质量工作会议,传达医院各项会议精神,收集各医务人员的意见,对出现的质量问题制定改进措施,严格奖惩

2、成员职责

(1)组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。

(2)组织医师进行三基三严的培训考核。

(3)制定本科诊疗常规,并检查执行情况。

(4)抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,全面仔细检查,力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范,及时、完整的书写好各项医疗文件,质控小组严格监控病历质量,使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习,严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病,各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习,医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》,杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习,努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照《中医临床路径》中各种疾病的诊疗程序进行诊疗,努力做到合理诊断、合理检查、合理用药,力争药品收入占科室总收入<60%。

7、严格抗生素使用管理办法,密切观察药物不良反应,临床用药符合病情需要,抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理重点

1、核心制度的知晓及落实情况

2、病历及处方书写规范化程度

3、抗生素分线管理实施情况

4、三基三严培训考核情况

5、急危重患者的抢救处置情况

6、传染病登记报告制度

五、医疗质量管理措施

1、不定期召开质量工作会议及质量检查,每月进行科内质量检查工作总结、分析。制定改进措施,兑现奖惩。

2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。

3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。

4、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好门诊病历。

5、严守工作岗位,严格执行请示汇报制度。

6、在进行诊疗操作,开些医嘱处方时,严格执行查对制度。

7、严格执行会诊制度,及时完成其他科室的会诊请求。

8、严格执行传染病防治法,做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

9、加强医院感染的预防控制工作,尤其是治疗室的管理,认真进行治疗室的消毒工作,严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。

六、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理,将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容,贯彻落实到人、执行到位,促进医疗工作安全有效的提高和发展,减少医疗纠纷的发生,特制定以下考核奖惩办法。

(一)奖励

1、妥善处理突发事件,防止或避免医疗事故重大损失者,一次性奖励100元。

2、医疗技术精湛,医德高尚,受到群众表扬者,作为评选先进的参考条件。

3、对工作认真负责,勤于钻研业务,各项医疗工作均符合规范要求,年终进行综合考评,并视情况科室予以相应奖励。

4、门诊人次指标奖励

5、鼓励全科人员开展新业务、新技术项目,年终上报新业务、新技术项目成果,凡经验证确实每项奖励200元。

6、为了提高全科人员理论学习进取的氛围,鼓励撰写医学专业论文,每发表一篇论文,按市级、省部级、国家级分别奖励现金50、100、150元。

(二)处罚

根据医院下达的医疗任务指标,逐项分解落实到每个医务人员,如门诊人次、治疗人次等,每月进行考核,实行处罚。

1、各级医务人员未能履行本职工作职责者每次罚款20元,当月三基考核未合格者,扣发效益工资50元。

2、凡值班人员迟到早退者,每次处罚10元,未请假无故脱岗者,每次处罚100元,造成差错事故者,交由医院处理。

3、工作责任心不强,未严格按照诊疗操作规范进行操作者,每次处罚50元。

4、向患者收受或索要红包、接受回扣者,没收非法所得,并通报批评。

5、按有关规定,对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者,扣除当月奖金。

6、不服从工作安排或临危退缩,与同事缺乏协作精神者,视情节予以待岗处理。

7、无故不参加科室会议、培训及考核者,每次扣发效益工资20元。

8、接诊患者时,态度生硬,不认真负责,推诿或拒诊病人者,接到举报每例处罚50元,并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者,每发现一次扣发当月效益工资50元。

9、严格控制医疗费用及抗生素使用比例,超出规定者,对当事人提出批评,按医院相关规定进行处罚。

10、门诊病人无门诊病历者,每例处罚10元,未按要求填写门诊日志、各类申请单、处方书写不合格者,每份扣效益工资2元。

11、严肃医疗秩序,保持诊疗科室内的环境卫生整洁,参加月末卫生大检查,不能落实执行到位者扣发责任人当月效益工资20元。

12、门诊人次指标处罚

七、科室医疗质量安全管理与持续改进

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况,每月进行认真讨论总结,提出持续改进意见,并认真组织督办和落实,下月检查时应重点检查上月问题的改进情况,不断总结与改进。

2、每半年进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结,查漏补缺,不断改进及完善。

3、认真做好年度工作计划和年度工作总结,提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订,对质量安全管理组织进行调整。

医疗质量与安全管理方案篇2

一、指导思想

(一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。

(三)强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成,院长任主任,院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门,其职责分述如下:

1、医疗质量与安全管理委员会职责

(1)全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

(2)负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。

(3)审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价,并提出改进意见。

(4)对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

(5)制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值,决定对医院新技术、新方法的准入。

(6)讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题,提出院内处理意见(涉及的责任科室或责任人应回避)及整改意见。

(7)提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求,并检查其落实情况。

(8)质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

(1)医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

(2)收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

(4)收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效挂钩。

(二)科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下:

1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题,提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别强调十六项核心制度的落实,确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

(一)基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

制度建设:建立健全

(1)工作制度、岗位职责;

(2)诊疗规范、操作技术常规;

(3)医疗流程;

(4)医疗质量考核标准。

2、人力资源管理:按照三级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线:医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。

4、改善服务流程,为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量与安全管理:

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理:科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人,要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节(危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等)质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

(1)抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

(2)抓好查对工作。

(3)做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

(4)抓好临床输血管理,确保用血安全。

(5)抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

(6)抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。

(7)做好病历书写和管理,及时、规范、完整、准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回。

(8)做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量与安全管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。

(9)实施零缺陷管理,防止差错事故发生。

(10)持证上岗,严格执业准入。

(11)抓好特色科室、重点科室质量与安全管理,提高诊断、治疗质量。

(12)在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。

(13)病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。

(三)终末医疗质量与安全管理:

1、单病种与临床路径管理:

(1)128种单病种、56个临床路径质量控制。

(2)规范诊疗方案。

(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

(4)分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

(一)临床医疗

1、病床使用率≥90

2、病床周转次数≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、入出院诊断符合率≥95

7、手术前后诊断符合率≥95

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90

医疗质量与安全管理方案篇3

为贯彻落实《医疗质量管理办法》,进一步加强医疗质量管理,规范医疗行为,保障医疗安全,提升医疗质量管理水平,促进医疗服务质量持续改进,结合实际,制定本《方案》。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求,全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况,重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任,委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组,组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成,并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

(一)医疗质量管理委员会的主要职责是:

1、按照国家医疗质量管理的有关要求,制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布本机构质量管理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度,制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

(二)科室医疗质量管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。

医疗质量管理工作小组主要职责是:

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室年度质量控制实施方案,组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

(一)医院运行评价指标(质量与安全目标)

效率指标:

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天,内科二病区≤9天,儿科≤6天,新生儿科≤6天,康复医学科≤13天,普外科≤10天,骨科≤11天,妇产科≤4.5天,眼科≤8天。

2.病床使用率90%(妇产科80%)。

医疗质量指标:

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件。

3、住院终末病历甲级率(二级质控)≥90%(无丙级病案)。

4、门诊病历合格率≥95%。

5、医嘱、处方合格率≥95%。

6、出院病历7日归档率100%。

7、法定传染病报告率100%。

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95%,在岗人员参加三基培训覆盖率≥95%。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者随访率100%。

11、院内急会诊到位时间≤10分钟,获得会诊结果时间≤30分钟。

12、麻醉术前、术后访视率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02%。

14、产后出血率<5%。

15、围产儿死亡率<15%。

16、严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70%。

17、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

18、实行医师首诊负责制率100%。

医技指标:

1、CT检查阳性率≥60%(B)。

2、大型X光机检查阳性率≥50%。

3、危急值报告率100%。

临床路径与单病种管理:

1、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80%。

2、入组后完成率≥70%。

3、30天内非计划再次住院比例下降或合理。

4、非计划再次手术比例下降或合理。

5、住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求。

重症医学:

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90%。

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

临床用血管理:

1、开展成分输血比例≥90%。

2、输血申请单审核率100%。

麻醉科、手术室:

1、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论,病历记录完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知,内容完整率100%。

3、麻醉知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。

4、手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%。

5、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6、麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。

7、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%。

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%。

9、手术设备、器械保养合格率100%。

10、手术知情同意书签署规范、内容完整,合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%,手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实,执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

放射科:

1、疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%。

2、X线报告单质量合格率100%。

3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。

4、设备运行完好率在95%以上。

5、X线片保管达标100%。

6、发报告及时率100%。

7、患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100%。

8、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%。

9、大型X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%。

功能检查科:

1、检查单报告合格率100%。

2、发报告及时率100%。

3、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%。

检验科:

1、所有开展项目均常规开展室内质控工作,参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动,成绩合格。

2、检验报告格式规范、统一,合格率≥95%。

3、生化、免疫急查项目≤2个小时出报告;临检项目≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,时限符合率≥90%。

(生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟;特殊检查项目出具报告不超过2周时间。)

5、报告单审核率100%。

6、仪器设备规范操作合格率≥95%。

7、POCT项目比对≥95%。

8、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%。

输血科:

1、输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%。

2、血液的出入库记录完整率为100%。

3、血液有效期内使用率为100%。

4、输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

5、各种血液管理合格率100%。

6、发血及时率100%。

7、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8、受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。

9、输血的患者必须检查血型及感染筛查,该规定执行率100%。

10、输血治疗知情同意书签署率100%。

急诊科:

1、危重病人抢救成功率≥80%。

2、门诊处方合格率≥95%。

3、门诊病历书写格式合格率≥95%。

4、申请单书写合格率≥90%。

5、实行医师首诊负责制率100%。

6、法定传染病报告率100%。

7、急诊留观时间≤72小时。

8、严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术)手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

9、急诊会诊在30分钟内获得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组)专科会诊患者≥80%(C:70%B:80%A:95%)。

10、急诊患者抗菌药物处方比例∠40%。

11、抢救物品完好率100%。

12、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%。

14、急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%。

药剂科:

1、处方正确执行核对程序≥95%。

2、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标3项):

(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

(3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

3、处方药品通用名使用率达≥95%。

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

医务科:

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%。

2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%。

3、新技术准入论证、审批、监管率100%。

4、院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%。

康复科:

1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%,年技术差错率≤1%,病历和诊疗记录书写合格率≥90%,住院患者康复功能评定率>98%。住院平均住院日≤30%。

病案科:

1、患者出院后,住院病历在7个工作日内归档率100%。

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%,住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合规范。

4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%,病历书写考核合格率95%。

7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%。

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育,坚持“以患者为中心”,尊重患者权利,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求,使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应,按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定,加强医疗技术临床应用管理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量管理,建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度,加强室内质量控制,配合做好室间质量评价工作,促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊管理制度,规范门急诊质量管理,加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊服务流程,保证门急诊医疗质量和医疗安全,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染管理,严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定,建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制,开展医院感染防控知识的培训和教育,严格执行医院感染暴发报告制度。

8、医院应当加强病历质量管理,建立并实施病历质量管理制度,保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

9、医院其医务人员开展诊疗活动,应当遵循患者知情同意原则,尊重患者的自主选择权和隐私权,并对患者的隐私保密。

七、工作要求

(一)提高思想意识,加强组织领导。

全面学习医疗质量管理办法,提高工作意识。为使医疗管理落到实处,各级质控组织加强组织领导,强化工作职责,认真抓好落实。

(二)加强质控管理、促进医疗质量改进。

各级质控组织加强管理,定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制,促进医疗质量持续改进。

医疗质量与安全管理方案篇4

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求,提高医院的医疗管理水平,防止医疗事故的发生,特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的.方法,每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求:

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史;体格检查部分要有四测,各种阳性体征及必要的阴性体征,诊断及治疗,处理意见等。对符合住院指征,而病人或家属拒绝住院治疗者,应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成,对急、危、重病人亦可先办理住院手续,后完成门诊病历,时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚

(2)地址详细到镇(乡)、村

(3)涂改要签名,涂改2处以上的处方作废

(4)药名剂量及用法准确无误

(5)须有sig并清楚无连笔

(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等,修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角,写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成,危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任,逾期不交者扣2元/份,无故丢失病历,主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成,不得缺项,漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者,如遇手术、抢救病人等情况,可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况,均应即可完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历,夜班医生应向科主任或主管医师交班,由有关医师在次日完成,缺项、漏项每份扣2元,不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见,并标明XXX主治医师(或主任)查房记录,内容包括病情分析,查体阳性体征,须完善的辅助检查及鉴别诊断等,主治医师或主任应在审查后用红笔签字,不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次,危重病人应随时记录,不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录,应以小结的形式写出,不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查,病人住院时间超过24小时者,要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全,并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录,重大手术及新开展手术要有术前讨论记录,术前小结应在术前完成,术后记录、手术记录应在6小时内完成,拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度,会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师,将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救:

对急危重病人应签订抢救承诺书,将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明,取得家属的支持和理解,抢救病人时,全科医生应通力协作,边抢救边向病人家属交待病情,及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写,包括抢救记录,死亡记录及死亡讨论等,缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),除需在病房处理病人外,应在门诊接诊病人,中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度,接班后应巡视病房并记录,对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行,违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化,不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录,说明原因及疗效,违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理,不得以任何理由推诿病人,违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历,无或内容不全者扣2元,观察病人不能超过3天,违者扣5元。

8、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理:妥善保管药品,防止药品受潮、发霉及过期、失效,如因药品管理人员失职致大批药品报废,由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药:药剂

人员应细心、迅速、准确,配方药物严格执行核查制度,发药与复核人员实行双签字,如检查无双签字处方,每张罚款1元;如因发错药致医疗事故及不良影响者,根据赔偿额的10%个人负担。

3、毒性药品管理:严格实施五专管理,天天做日销,保证帐物相符,如帐物不符给予20元罚款,并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确,误差不大于0.1元,划价不准确,每份处方罚款0.1元。

5、药库:严格药品进货渠道,层层把关,严防伪劣药品进入,如发现伪劣药品,当事人负担药品款的10%。

三、护理方面

护理文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

1、表格书写包括:体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风:按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理:看是否符合达标要求,如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理:特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作:无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5-10元。

值班护士规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度,危重病人应床头交接班,对分级护理病人按规定时间巡视病房,并做好记录,当班完成,违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子,干私活,违者罚款5元。

6、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责,定期保养,及时维护,保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的,根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程,保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者,每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记,对原始材料妥善保管,对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷,每份罚当事人20元。

医疗质量与安全管理方案篇5

为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求,进一步强化医疗质量管理,强化依法执业意识,落实主体责任,加强行业监管,防范医疗安全风险,保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署,开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”),制定本方案。

一、组织管理

(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。

工作小组下设办公室,设在医政医管科。

(二)职责分工

1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案,组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”,重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构,梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作,建立医疗机构质量监管的长效机制。

2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题,按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题,按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题,重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训,加强医疗机构依法执业情况检查,对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。

二、整治范围

整顿活动的范围:除部队医院以外的各级各类医疗机构,重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

三、工作步骤

(一)部署动员阶段(20xx年2月20日至2月28日)

制定实施方案,召开动辖区医疗机构动员会,各医疗机构对活动方案进行传达学习,积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。

(二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日)

各医疗机构要开展院科两级自查工作,于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作,于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告,明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控,尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者,以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者,要加大对相关感染性病例的识别和管理力度,对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施,坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

(三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日)

各相关部门按责任分工,指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作,加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

(四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日)

各相关部门于20xx年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动,结合医疗机构自查整改落实情况,汇总分析存在问题及处理措施,形成活动总结。于3月xx日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实行“统一报备,销号管理”。

四、工作要求

(一)充分提高认识,落实主体责任。

医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性,切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人,要强化主体责任,建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构,加强组织领导,制订并严格落实各级人员岗位职责,牢固树立底线思维和“红线”意识,消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪,理顺工作机制,周密安排、精心部署,认真做好医疗安全管理各项工作。

(二)加强教育培训,营造安全文化。

医疗机构要加大宣传培训力度,着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识,重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核,抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育,落实考核机制,不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制,开展典型案例分析,营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

(三)完善制度建设,加强风险管理。

各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系,完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度,建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度,建立医院感染管理相关制度和规范,建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间,认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性,要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理,针对发现的问题要采取积极有效的干预措施,及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管,加强对不良事件等安全信息的监测,做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

(四)强抓制度落实,严格责任追究。

医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等,规范临床服务行为,坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系,充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查,确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制,对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的,要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人,要依法依规予以追究。

五、其它

(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后,于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号),电子版发至xx,注明单位联系人及联系方式。

(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后,将电子版发至xx,注明单位联系人及联系方式。

(三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108室。

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